Fragebogen 0

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Evaluation

1. aktuelles Alter: (18-99)

2. Aktuelle Körpergröße: (in cm)

3. Aktuelles Körpergewicht: (in kg)

4. Welches Geschlecht haben Sie?

5. Rauchen Sie aktuell?

6. Haben Sie früher geraucht?

7. Wurden Sie schon mal im Bauchraum operiert?

8. Haben Sie aktuell Schmerzen im Operationsgebiet?

9. Haben Sie seit mehr als 3 Monaten Schmerzen im Operationsgebiet?

10. Haben Sie aktuell Schmerzen in einem anderen Körperbereich?

11. Haben Sie seit mehr als 3 Monaten Schmerzen in einem anderen Körperbereich?

12. Nehmen Sie aktuell regelmäßig (mehr als 1-mal pro Woche) opioidhaltige Schmerzmittel (z.B. Tilidin, Morphin, Buprenorphin, Fentanyl) ein?

13. Nehmen Sie aktuell regelmäßig (mehr als 1-mal pro Woche) opioidhaltige Schmerzmittel (z.B. Ibuprofen, Paracetamol, Diclofenac, PareCoxib) ein?

14. Wie würden Sie Ihre aktuelle körperlicher Belastbarkeit insgesamt einschätzen?

0% bedeutet: Ich bin körperlich überhaupt nicht belastbar
100% bedeutet: Ich bin so körperlich belastbar, wie ich es für mich selbst bestmöglich vorstellen kann.

15. Nur für Personen mit Menstruation:

Haben Sie schmerzhafte Monatsblutungen?

16. Falls Ja: Wie stark sind die Schmerzen durchschnittlich?

0 = kein Schmerz
10= schlimmster vorstellbarer Schmerz

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